本邦は未曽有の高齢化社会を迎えており、介護が必要な人口は年々増え続けています。一方で先進国内では病床数が突出していることもあり入院施設のある病院は病床数がどんどん縮小されています。さらにDPC制度が導入されている病院の入院日数は短く制限されているため、早期退院が必要であり、病院での長期療養が困難になっています。独居または老々介護で何とか頑張っている高齢者は今後さらに増加すると考えられます。今後健康寿命の延伸が課題ですが、一度かかった慢性疾患や認知機能低下、筋力低下や関節疾患に伴う生活の質の低下を抱えながら自宅での生活を快適に送るためには介護保険による様々なサービスが必要になります。しかし介護認定を受ける際の仕組みや適切な評価を受けるためのノウハウはあまり知られいません。本稿では介護保険（要介護・要支援認定）の新規申請を患者さんが行う際の実務的な手順と、注意すべき点について解説します。

1. 新規申請〜サービス利用開始までの標準的な流れ
2. 介護認定審査会とは
3. 主治医意見書は「どの医師」にお願いすべきか
4. 「正確に現在の病状を把握」してもらうために患者さん側ができること
5. 決定された介護度に不満がある場合の手段

1) 新規申請〜サービス利用開始までの標準的な流れ

① 申請（窓口・代行）

• 申請先：住民票のある市区町村の介護保険担当窓口（地域包括支援センターで案内・支援を受けられることも多い）
• 申請できる人：本人／家族等（代理）／居宅介護支援事業者・地域包括支援センター等の代行
  自治体でも「代行可」を明示しています。
• 申請時に一般的に必要になりやすいもの

• 介護保険被保険者証（65歳以上は原則あり。紛失でも申請は相談可能）
• 本人確認書類、マイナンバー確認書類（自治体運用による）
• 医療保険情報、主治医（医療機関）情報（意見書依頼に必要）

実務のコツ：申請時点で「急いでサービスが必要（退院が近い等）」を窓口に伝えると、その後の段取り（調査日程調整等）がスムーズになりやすいようです。

② 認定調査（訪問調査）

• 市区町村から委託を受けた調査員が、本人の心身状態や生活状況を聞き取り・確認します。

③ 主治医意見書（市区町村が医師へ依頼）

• 主治医意見書は、原則として「市区町村が主治医に作成依頼」します（本人が医師に直接依頼して持参する運用ではないのが基本）。
• 意見書を依頼する場合は医師にその旨を伝えることと、どんなサービスを受けたいかを伝えることが重要です。
• 主治医がいない場合は、市区町村指定医の診察が必要とされています。

④ 介護認定審査会 → 認定結果通知　

• 調査票と主治医意見書等をもとに審査会で判定し、結果が通知されます。

2）介護認定審査会とは

申請のあった患者さんの介護度判定の最終決定は介護認定審査会で行なわれます。介護認定審査会は各分野の専門家として医師、保健師、薬剤師など最大5名と市町村職員とからなる審査員で構成されています。当院のある茨木市では毎日20－30人程度の申請患者さんの判定を行なっております。調査票で得られたデータをアルゴリズムに載せると自動的に数値を根拠に介護度を評価します（一次判定）。その後介護認定審査会は主治医意見書との整合性を確認しながら最終的な介護度と有効期間を決定します。私も月に1回程度介護認定審査員として審査会に出席していますが、匿名化された30名程度の患者さんのデータを数時間かけて予習・準備して真剣に会議に臨んでいます。基本的に事前調査から算出したデータから数値で介護度が決まってしまいますが、実際にはその患者さんの社会的背景や疾患や疾患の進行度は様々なので、数値通りでは適切ではない事もあります。急に介護度が下がると今まで受けていたサービスが受けられなくなり、QOL（生活の質）の低下やその後ADL（日常生活動作）の低下や介護度の悪化につながる可能性があります。一次判定の結果が適切でないと判断した場合、みんなで適切ではない根拠を考えて、審査員みんなの同意が得られれば変更します。一方で『この人はかわいそうだから介護度を上げてあげよう』とか『この人は意外に元気そうだからこんなサービスは必要ないだろう』など根拠のない結果は導き出せません。一次判定と異なる介護度を選択したり、区分変更申請などで前回と異なる介護度を決定する際には必ず根拠が必要です。介護認定審査会では専門家の目で見て必要な人には必要なサービスを受けられるよう知恵を絞りながら議論し、あるいはサービスが過剰になっていないかを評価して介護度の決定をしています。判定結果においてノルマがあるわけではないですし、ボーナスがあるわけではないので第三者として公平な視点で判断しています。

3) 主治医意見書は「どの医師」にお願いすべきか

今の生活機能（ADL/IADL、認知・行動、医療依存度）を継続的に把握している医師が最適です。運用上は市区町村が依頼するため、患者さん側は次を行います。

依頼先候補（優先順位の考え方）

1. かかりつけ医（内科等）：生活全体・経過を把握していることが多い
2. 主たる疾患の専門医（整形・脳神経・循環器など）：機能障害の根拠が明確
3. 入院中なら主治医／退院直後なら退院後フォロー医：直近の状態を把握

注）一般的にかかりつけ内科医師に依頼するケースが多いと思いますが、介護が必要な原因となっている疾患を診てもらっている医師に依頼する方がよいケースが多々あります。膝が痛くて歩きづらくなっているなら整形外科主治医に、精神疾患が影響している場合は精神科医に依頼する方が正確に病状を把握してくれるかもしれませんので注意が必要です。また、手術を受けた後であっても半年に1回や年に1回程度しか受診しない医師に主治医意見書を求めても、リアルタイムで患者さんの病状が評価されない可能性があります。主治医意見書を依頼する医師に迷った場合は市町村窓口介護保険担当者やケアマネージャーに相談してください。

※申請途中に退院・転院等で「どの医師が書くか」が変わると遅延しやすいため、意見書依頼先を変更する必要がある場合は介護保険担当に連絡するのがよいでしょう。

4) 「正確に現在の病状を把握」してもらうために患者さん側ができること

主治医意見書と認定調査の精度を上げるには、“医療情報”と“生活情報”の両方を揃えることが重要です。以下をテンプレとして患者さんに渡すと、実務で効果があります。（茨木市では患者さんが記載する問診表が添付されており、病状を把握しやすいです）

A. 医師（意見書作成医）に渡すと有用な情報（1枚で良い）

• 主病名・発症時期・治療経過（手術歴、入退院歴）
• 直近1〜3か月の変化（転倒、せん妄、肺炎、疼痛増悪、歩行低下など）
• ADLの実態：移動、立ち上がり、排泄、入浴、更衣、食事（「できる／できない」ではなく介助量）
• 認知・行動（物忘れ、昼夜逆転、服薬管理不可、金銭管理不可、易怒性など）
• 服薬一覧、医療処置（在宅酸素、吸引、褥瘡、透析など）
• リハ状況（PT/OT/STの所見や目標）、福祉用具使用状況

実務のコツ：可能なら訪問看護の報告書／リハの評価／ケア記録があると、生活機能の客観性が上がります。

B. 認定調査（訪問調査）で“ズレ”を減らす工夫

• 特に利用者の認知機能が低下している場合や自分で病状を伝えるのが苦手な場合、家族・同居者が同席し、普段の介助実態を補足する
• 「良い日」ではなく平均的な日／悪い日を基準に説明する
  （調査時だけ頑張ってしまうと評価が軽く出やすいので頑張りすぎないように）
• 手すり、歩行器、ポータブルトイレ等、実際に使っている環境を見せる
• 直近の転倒や救急受診、夜間の介助頻度など、頻度と具体例で伝える

5) 決定された介護度に不満がある場合の手段（2つあります）

調査後病状が急激に悪化した場合や調査時に一時的に調子が悪かったり良かったりすると正確な判定が行われない場合があります。調査員は毎日その患者さんの様子を見て判断するわけではないですし、審査委員は実際に患者さんを診て評価するわけではないので、患者さんの必要な介護度と決定された介護度に大きく隔たりが生じる場合がごくまれに生じます。認定結果に不満があるときは、目的に応じて以下を使い分けます。

手段①：審査請求（不服申立て）

• 都道府県の介護保険審査会への「審査請求」で、認定処分の妥当性を協議します。
• 期限は一般に「結果通知を知った日の翌日から90日（3か月）以内」と案内されています。
• 提出先は審査会事務局ですが、市区町村窓口で受け付ける運用が案内されている自治体もあります。
• 留意点：裁決まで**数か月（4〜6か月程度など）**かかることがあります。

向いているケース

• 調査や意見書の内容に明らかな事実誤認がある
• 手続き上の問題が疑われる（聴取不足等）
• 「当時の状態」の評価を是正したい

手段②：区分変更申請（状態変化／実態に合わない場合の再認定）

• 認定期間中でも、状態が変化した場合など*要介護状態区分の変更申請（区分変更）が可能です。
• 一般論として、結果を実務的に早く動かしたいなら区分変更の方が進めやすいと思われます（不服申立ては時間がかかりやすい）。

向いているケース

• 認定後に悪化した／入退院や転倒で介助量が増えた
• 認定調査日にたまたま状態が良く、実態と乖離した
• 早期にサービス量を増やしたい

　以上介護申請に際し必要な手順、仕組み、適切な介護度評価のために必要な注意点についてお話ししました。特に勤務医の時よく経験したことですが、診察の時には何も言っていなかったのにある日突然市町村から患者さんからの依頼で主治医意見書の記載を求められることがありました。数か月から年に1回程度しかお会いしないあんまり記憶にない患者さんの介護度を適切に評価せよと言われても無理があると常々思っておりました。また、ただでさえ外来・検査・手術で多忙な勤務医にとって何の報酬ももらえない書類作成に時間を取らせるのは気の毒です。個人的には身近でアクセスしやすく、ご自身の事をよく知ってくださっている開業医、かかりつけ医に依頼、相談するのがよいと考えます。

申請に際して、市町村職員さん、主治医、調査員さんとの十分な意思疎通が適切に介護度評価を受けるための鍵であると考えます。介護申請の際には遠慮せず相談しましょう。